NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS
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DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento
DNI
CE
Otro
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Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Edad
Género
Masculino
Femenino
Otro
REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS
Describir la reacción adversa
Fecha de inicio de RAM (reacción Adversa al Medicamento).
MEDICAMENTO SOSPECHOSO
Nombre comercial y genérico
Dosis/frecuencia
Vía de administración del medicamento
Fecha de inicio de consumo del medicamento
Fecha final de consumo del medicamento
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